[상위3% 학생의 레포트] ICU casestudy- Asphyxia, ARDS, Tb destroyed lung and old tuberculosis (+호흡기질병)

소개글

안녕하세요
성인간호학 케이스 입니다. 진단명은 Tb destroyed lung and old tuberculosis, Asphyxia, ARDS입니다.
(과거 결핵으로 인해서 폐기능이 좋지 않으며, 식사 중 흡인으로 질식과 ARDS로 입원했습니다.)

○ 같은 의학진단이 아니더라도, 호흡과 관련된 진단을 내리는 것에 많은 도움이 될 것입니다. ^^
실제로 폐렴, 급성기관지염, COPD, 폐색전증, 결핵 등 과 같이 호흡기 증상 환자를 담당한 동기들이 제 케이스를 참고했으며, 간호진단을 내리는 것과 계획, 수행, 이론적 근거에 도움이 되었다고 했습니다.

○ 간호진단 관련요인들을 겹치지 않고 창의적이며, LAB검사 의미를 상세히 해석 했다며 칭찬 받았습니다. 당연히 A+ 받았구요~

목차

1) 일반적 정보

2) 병력
(1) 주증상
(2) 현병력
① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황 (10/11)
② 병원 도착시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
③ 입실 후 현재까지의 경과 (10/11-12)
(3) 과거력
(4) 가족력(가계도)

3) 사례환자의 질병조사 결과 기술

4) 건강사정

5) 중환자 상례 기록지(Flow Chart) 하루 2회 기록 * 3~4일

6) 임상검사 결과와 의미

7) 영상검사 및 특수 치료
(1) 영상검사 결과와 의미
(2) 배양검사 결과와 의미
1. 혈액/채액 배양
2. Urin, Cath, Gram STAIN
3. sputum, AFB stain
4. Anti-HIV(combo)
5. Bronchial asp Gram stain
6. Nasal MRSA Screening
7. sputum culture(MIC)

8) 약물

9) 간호과정 P21~40

10) 출처

본문내용

1) 일반적 정보
성별: F
연령: 59
거주지(시군만 표시): 충청남도 서산
학력: 중졸
경제수준: 중
종교: 무교
입원일자: 2015년 10월 11일
입원경로: ☐ 병실 ☑ 응급실
정보제공자: 스스로
진단명 : Tb destroyed lung and old tuberculosis, Asphyxia, ARDS
수술명 : 없음

2) 병력
(1) 주증상
- 입원시 : 입원시 : dyspnea
- 현 재 : sputum, cough, horse

(2) 현병력
① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황 (10/11)
젊어서(결혼 전, 25세) Tb로 우측 폐 수술 받은 과거력이 있는 분으로, 다른 기저질환 없어 복용중인 약 없으나 평소 기침 가래 많던 환자임. 내원일(10/11) 아침 10시경 식사 도중 갑자기 가슴 답답함을 호소하며 Saturation 감소하는 양상 보여 local 방문함. 본원으로 오는 도중 dyspnea(+)d이나, Saturation 80, 의식상태 alert로 구급차에서 extubation하며 ER 통해 내원함.

* 당시 ABGA 결과 : 호흡성 산증이 있었으며, PCO2가 높으나, 보상은 이뤄지고 있다.
11시09분 7.27↓-79↑-34↓-36.3↑-56↓
11시34분 7.23↓-80↑-86-33.5↑-95
12시08분 (extubation 후) 7.20↓-85↑-85 -34↑ -95

② 병원 도착시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
ER내원 당시(14:04) V/S 130/74-104-32-36.4, SpO2 82%, 의식상태 alert 하셨으나, 14:10에 Saturation 76%로 Intubation 시행함. 이후, V/S 이상 없으며, SpO2 90%이상 유지함. ER을 통해 17:00 ICU 입실함.

참고 자료

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박상연(2006), 성인대상자를 위한 간호계획1, 정담미디어, p80, p185
양진향(2008), 중환자실 환자의 입원 경험, 성인간호학회지, 제20권 (제1호), p.149-162
김애경외(2012), 기본간호학, 계축문화사, 515, p659, p186, p554-563, p527, p186, p647, p513, p184, 958-959, p346, 173-p175
서울대학교 간호본부(2011), 간호과정실무지침, p94, p95, p101, p131, p205, p 528, p554
대한민국 의약정보 센터 KIMS Oline, www.kimsonline.co.kr
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김강미자 외(2012), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사
이향련(2008), 성인간호학, 수문사, p127-p136