조현병 CASE

목차

1) 대상자의 일반적 외모
2) 건강력
3) 신체검진
4) 발달력
5) 가족력
6) 의학적 진단 및 치료계획
7) 정신상태검사
8) 정신사회적 사정
9) 대상자의 강점 및 약점
10) 임상적 검사결과
11) 간호문제목록
12) 간호과정기록

본문내용

3) 신체검진
① 활력소견 : BP120/80 BT36.6℃ P78회/분 R20회/분
② 신장 및 체중 : 168cm/62kg
· 눈 : 시력이 좋아 안경이나 렌즈는 착용하지 않으며, 눈꺼풀이 살짝 쳐져있음.
· 귀 : 외이도가 깨끗하며, 양측이 대칭적임.
· 구강, 비강, 인후 : 구강이 약간 마르다고 하며, 침 분비가 적음.
· 치아상태 : 치아의 색이 약간 누런색이며, 치아상태 양호함.
· 목 : 목젖이 목의 가운데에 위치하며, 이상 없음.
· 흉부 : 특별한 이상 없음.
· 복부 : 다른 곳에 비해 복부에 살이 있어, 배가 나옴.
· 신경계 : 손 떨림이 약하게 있으며, 다른 이상은 없음.
· 직장 : 변비 있음.
· 피부 : 약간 까무잡잡하며, 얼굴에 잔주름이 많음.
· 순환기계 : 특별한 이상 없음.
· 사지
- 생식 : 생식 능력 이상 없음.
- 비뇨기계 : 소변 배설에 이상 없음.

4) 발달력
① 영아기(0~1세) : (-)
② 초기 아동기(1~3세) : (-)
③ 후기 아동기(3~6세) : (-)
④ 힉령기(6~12세) : (-)
⑤ 청소년기(12~18세) :
사춘기 시절 여자 속옷과 문방구에서 물품을 훔치는 등 충동 조절이 되지 않았음
중학생 시절 교통사고 이후 처음 환시가 나타남.

<중 략>

8) 정신사회적 사정
① 스트레스원 : 무직으로 인한 경제적 능력 부족과 약물의 부작용인한 스트레스.
② 신념 및 가치 : 아버지에게 인정받는 것이 중요하다고 여김.
③ 대처기술 : 자신이 호의적인 사람에겐 장난도 치고, 장난을 웃으며 넘기나, 자신의 마음에 들지 않으면 말을 걸어도 대답하지 않음.
④ 대인관계 : 다른 환자와의 충돌로 한 차례 싸움이 있었으나, 다른 환자들과는 탁구를 치거나 장기를 두며 환자들과 비교적 친밀하게 지내며, 가끔 쉬는 시간에 이어폰으로 노래를 들으며 가만히 앉아 있는 모습을 보임.
⑤ 직업과 일 : 직업이 없으며, 가정에서 집안 살림을 도움.
⑥ 영적 영역 : 종교로 불교를 믿으나, 크게 종교가 영향을 주진 않음.

참고자료

· 없음