건강사정 (PATIENT HEALTH ASSESSMENT)

소개

세부적인 내용들이 꼼꼼하게 잘 적혀 있고,
대상자를 대상으로 직접듣고 작성한 것이기 때문에
제대로 아주 잘 작성된 자료입니다~!
간호진단 2개 있구요
SOAPIE로 작성되어 있습니다.
S : 주관적자료
O : 객관적자료
A : 진단
P / I :수행과계획

목차

1.인구학적 정보
2.면담일
3.건강력의 출처
4.주호소
5.현건강력 또는 질병력
6.과거건강력 또는 과거력
7.가족력
8.신체검진(피부, 두부, 눈, 귀, 코와 부비동, 구강과 인후, 목, 유방, 액와, 호흡기계, 심혈관계, 말초혈관, 위장계, 비뇨기계, 근골격계, 신경계)
9.기능사정(활동과 휴식욕구, 영양과 배설욕구, 성욕구, 안전과 안정욕구, 의사결정, 언어소통, 역할과 관계, 영적욕구)
10.건강습관
11.건강인식
12.신체검진(피부, 조갑, 두부, 눈, 귀, 코와 부비동, 구강과 인후, 목, 액와, 호흡기계, 심혈관계, 위장계, 비뇨기계, 생식기계, 근골격계, 신경계, 내분비계)
13.SOAPIE

본문내용

1. 인구학적 정보
이름 - 김ㅇㅇ / 성별 - 남 / 나이 - 24 출생일(DOB; Date of Birth) - 1990. 07. 10
결혼상태 ? 미혼 / 직업 - 학생 / 종교 - 무
주소(address) - 서울시 평상시 및 현 건강상태 - 잦은 잇몸 출혈, 잦은 복통, 요통, 눈 경련
2. 면담일 / (입원일) : 2013. 5. 31 (금) 3. 건강력의 출처(source) : 본인(대상자)
4. 주호소(Chief complaint) / 건강관리기관을 찾는 이유
요통 Lumbar Pain
객관적 자료
주관적 자료
☞ 허리를 120도 이상 못 구부림
☞ 통증척도 6점
☞ X-ray 결과 척추측만증 진단을 받음
☞ “누워도 3분간 허리가 아파요.”
☞ “오랫동안 못 서 있겠어요.”
☞ “책상에 엎드리면 끊길 듯이 허리가 아파요.
내원이유 ☞ “척추측만증 치료를 해야 하고 복통과도 관련이 있는지 알아보기 위해 왔어요. 또, 눈 경련이 자주 일어나고 잇몸에 피도 잘나는데 큰 병에 걸린 건 아닌지 검사 하러 왔어요.”
5. 현 건강력 또는 질병력(History of presenting illness ; HPI)
① 본인이 약 6개월 전부터 현재까지 평상시에 허리가 주로 학교에서 끊어질 듯이 쑤시고 평소에 바르지 못한 자세로 인한 습관으로 통증을 호소함
② 본인이 약 한달 전부터 현재까지 이 닦다 잇몸염으로 잇몸에 출혈이 나 통증을 호소함
③ 본인이 3개월 전부터 한 번씩 마그네슘 부족으로 인해 눈꺼풀에서 경련이 일어남
④ 본인이 약 한달 전부터 현재까지 스트레스로 인해 하루에 불규칙적으로 쑤시는 듯한 아랫배 복통을 호소함

참고자료

· 이강이 외 5명, (2012), 간호 실무를 위한 건강사정, 서울시 강남구 - 현문사
· 네이버건강 - 안저검사http://health.naver.com/medical/testAndTreat/detail.nhn?selectedTab=detai
· 네이버 블로그 - 심부건 반사l&checkupTreatmentMethodTypeCode=BA&checkupTreatmentMethodCode=BA000119&cpId=ja2#con
· http://blog.naver.com/generalists?Redirect=Log&logNo=120176131892