부인(자궁내막증)2-2

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▶일반사항
- 성 명 : 김 ○ ○ -나 이 : 49 세 -성 별 : F
- 키 : 152cm -몸 무 게 : 55kg → 51kg
- 결혼기간 : -결혼상태 : 기혼☑ 미혼☐ 동거☐ 이혼☐
- 진 단 명 : Endometriosis 자궁내막증
- 수 술 명 : VA (vaginal hysterectomy)
BSO(Bilateral salpaingo oophorectomy)
- 입원연월일 : 2007년 10월 29일 -수술연월일 : 2007년 10월 30일
- G-P-L-D-A : 12-3-3-0-9 (AA(artificial abortion)-9)
- 교육정도 : 고 졸 -직 업 : 회사원 -경제상태 : 중
- 월 경 력 : 규칙적이며 23일 간격으로 약 5일동안 월경하심.
양은 많지 않으시고 자궁출혈은 소변보실 때 약간씩 있음.

▶건강력
▸주호소 - 질병으로 인한 스트레스와 함께 불안 호소
▸입원경로 - 소변에서 출혈증세를 보여 미즈메디에서 검진 받음.
Endometriosis 진단을 받고 10월 24일 제일병원에서 검사 한 후 입원결정.
2007. 10. 28일 opd통해 admission하시고 30일 LAVH 와 BSO 하기로하심.
▸과거력 - 2001년 고혈압 진단 받으심
2007년 9월경 성심병원에서 Thyroid에 작은 혹이 있어 검사해본 결과 기능에
는 문제 없지만 혹을 줄이기 위해 약물투여 결정
2007년 10경 Polypectomy 하심



▶일반신체검진
- 모두 양호하심.

◆기능적 건강양상에 대한 간호사정
▶건강인지- 건강관리 양상
- 현재 질병에 대한 스트레스를 많이 받는다고 했으며 화장실이 멀어서 불편하다고 함.

▶영양-대사 양상
- 1회 식사량 : 금식전 (2/3) 29일부터 NPO
- 식욕변화 : 진단 받은 후로는 입맛이 없어졌다고 함.
- 식이형태 및 종류 : 금식전 (일반식이) → 금식 → 수술 후 (치료상 금식)
- 심하진 않지만 오심이 있다고 함.

▶배설양상
- 과거에는 정상이셨으나 질병으로 인해 소변에서 약간의 출혈이 있다.
나이가 들면서 방광조임괄약근이 약해져 기침하거나 운동시에 약간의 요실금 있음.

▶활동-운동양상
- 현재 화장실만 오고가고 이 외에 특별한 활동 없음.
질병 진단 전 취미생활로 도서 봉사활동을 하셨고 질병진단 이 후 신체 기력저하로
인하여 많이 약해졌다고 함.

▶수면-휴식 양상
- 질병 전에는 하루 평균 6hr 정도 주무셨으나 질병진단 이 후 불안으로 인해 수면장애
있음.

참고 자료

제 6판 여성건강간호학Ⅱ 2006. 수문사
여섯째판 성인간호학 1. 2007. 수문사
기본간호학 1.2 2006. 수문사
서울대학교출판부/모성간호학Ⅱ,수문사
간호진단과 간호중재 최영희 외 1999. 현문사