응급실 실습 일지 -Hematemesis

소개글

응급실 실습 일지 -Hematemesis

목차

1.환자기록.

2.병력 기록

3.신체검진

4.진단검사 결과와 해석

5.응급환자의 처치 현황/ 예상되는 치료

6.약물치료

7.간호진단

본문내용

2.병력 기록
1)Chief complaints
Hematemesis(약 1L)
2)Initial vital sing
3)Triage
-Emergent
4)Histo교 of present illness :
2월 2일 오후 10시 30분경 부터 4차례에 걸쳐 1L정도의 토혈을 하여 응급실에 입원하였다.
5)Past history
-약 3년전 HTN
07. 3월 DM, LC(HBV), HCC Dx
09. 8월, 9월 hematemesis로 adm
09. 10월 hematemesis
6)Family history
-특이 사항 없음
7)Special history
-2년전에 금주했으며 그전에는 4~5병/회 정도 음주하였음.
-2년전에 금연하였으며 그전에는 하루에 한 갑정도 피웠음.
8)High: 178cm Weight: 62kg
9)Impression
-Dep: GI
-Diagnosis: Hematemesis(LC)(varix bleeding)
10)퇴원일시
-입원병동: 2/3일 본원 81병동에 입원

3.신체검진
1)General condition
-수척해보이며 야위어 보임. 피부상태는 건조함.
2)HEENT
-머리: 건조하고 푸석푸석함
눈: 동공의 크기는 좌우 대칭이며 황달증상은 없음.
귀: 특이 사항 없음.
코: 정상적이며 압통 소견 없음.
구강: 입술이 메마르고 건조하며 점막도 건조함.
Chest: 흉부는 좌우 대칭이며 호흡은 다소 빠름.
Abdomen:: distention 있음.
Extrenites: grossly free. 많이 야위었으며 피부상태가 건조함
3)Neurologic Ex
-특이 사항 없음.

참고 자료

없음