2023년 합격 자료 보험심사관리사 실무총론1 전체내용 요약 및 정리자료

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제1강 요양급여비용에 관한 법령 이해
1) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
● 요양급여의 절차(1단계 받은 후 2단계 요양급여 받는 게 원칙)
* 상급종병에서 2단계 요양급여 받을 시 상급종병에서 요양급여 필요하다는 의사 소견이 기재된 건강진단, 건강검진 결과서 또는 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서(14일이내에 꼭 제출)와 함께 제출해야 함.

● 다음에 해당하는 경우 상급종합병원에서 1단계 요양급여 받을 수 있음
- 응급환자
- 분만
- 치과에서 요양급여 받는 경우
- 등록장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료, 운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 가정의학과에서 요양급여 받는 경우
- 당해 요양기관에서 근무하는 자가 요양급여 받는 경우
- 혈우병환자가 요양급여 받는 경우

● 급여 제한여부의 조회
- 요양기관은 가입자 등이 급여제한 또는 구상권에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이 공단에 급여제한 여부를 조회해야 함
- 조회 요청을 받은 공단은 7일 이내(공휴일 제외)에 급여 제한 여부를 결정한 후 요양기관에 제한 여부 결정통보서를 회신해야 하며, 회신을 받은 요양기관은 공단의 결정 내용을 요양급여를 개시한 날부터 소급하여 적용!

● 요양급여의 기준 적용 및 방법
- 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 요양급여 적용기준 및 방법에 의하여 실시하며, 세부내용은 의약계,공단 및 심평원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시
-조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여 적용기준은 의약계,공단 및 심평원의 의견을 들어 보건복지부장관이 따로 정하여 각각 고시
-중증질환자에게 처방,투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여 적용기준은 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 심평원 장이 정하여 공고(요양기관 및 가입자 등이 해당 공고를 언제든지 열람할 수 있게 관리)

참고자료

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