본문내용
1. 수혈 관련 사고
1.1. 수혈 오류 사례
1.1.1. 서울 중랑구 N병원 수혈 오류 사고
본 사건은 진주시에 위치한 ○○대학교병원 62병동에서 발생한 수혈사고이다. 수혈은 의사의 전문적 지식과 기능을 가지고 의사가 직접행하거나, 일임을 하더라도 의사의 지시나 감독 하에 행해지는 업무이나, 본원의 경우 인턴이 부족해 첫 번째 수혈 시작은 의사가 시행하나 그 이후의 혈액봉지 교체는 간호사가 도와주는 것을 관행처럼 여겨왔다. 본 사건 또한 이러한 관행을 행하는 가운데 발생한 사건이다.
내과 인턴은 주치의 처방에 따라 안00씨에게 두 번째 혈액봉지를 교체하고 나머지 수혈을 간호사에게 부탁한 후, 같은 병동 최00씨의 수혈을 위해 최00씨를 찾아갔으나 자리에 없어 최00씨의 혈액봉지를 안00씨의 나머지 2개의 혈액봉지와 함께 간호 처치대에 두고 회진을 준비하러 갔다. 그 사이 간호사는 안00씨의 세 번째 혈액봉지를 교체하였고, 세 번째 수혈이 끝나 갈 때쯤, 갑자기 안00씨가 다량의 혈변과 저혈압을 보여, 마침 앞 방에 있던 주치의에게 알리고, 주치의가 나머지 혈액을 수혈하라고 하여, 간호사는 다급히 수혈을 하느라 혈액봉지의 환자 이름, 혈액형 등을 확인하지 못한 채 함께 놓여있던 최00씨의 혈액을 안00씨의 혈액으로 오인해 수혈하면서 급성 용혈성 수혈부작용으로 안00씨는 사망하게 되었다.
이는 의사가 수혈과 같이 전문적 지식과 기능을 가지고 행해야하는 일을 간호사에게 일임하고, 간호사 또한 충분한 확인절차 없이 수혈을 수행하여 발생한 사고이다. 의사는 간호사에게 업무를 일임하더라도 반드시 지시, 감독, 교육 하에 이행하도록 해야 하며, 간호사 또한 환자확인, 수혈 전 준비사항, 수혈 중 관찰, 수혈 후 처치 등을 철저히 이행해야 한다. 의료진 간의 원활한 의사소통과 상호확인을 통해 수혈 관련 사고를 예방할 수 있다.
1.1.2. 천안 C병원 수술 부위 오류 사고
연골파열로 인해 오른쪽 무릎을 수술해야 하는데, 수술실에서 수술부위 판단 오류로 인해 멀쩡한 왼쪽 무릎을 수술한 사고가 발생했다"이다.
이는 수술 팀의 수술 부위 확인 절차에 문제가 있었음을 보여준다. 수술실에서는 수술 팀이 함께 모여 TIME-OUT 제도를 실시하여 환자, 수술명, 수술부위를 정확히 확인해야 하나, 이 과정이 제대로 이루어지지 않아 발생한 사고라고 볼 수 있다.
TIME-OUT 제도는 수술 팀이 함께 모여 수술할 대상 환자, 수술명, 수술부위를 최종적으로 확인하는 절차로, 수술 전 단계에서 이루어진다. 이를 통해 수술 부위를 잘못 선택하는 등의 오류를 예방할 수 있다.
따라서 이번 사고를 계기로 해당 병원은 TIME-OUT 제도를 반드시 실시하도록 하고, 수술 팀원들의 적극적인 참여와 의사소통을 독려해야 할 것이다. 또한 수술 일정표 사용을 통해 수술 대상 환자와 수술명, 수술부위를 추가적으로 확인하는 절차를 마련하는 등 수술 부위 오류 예방을 위한 대책을 마련해야 할 것으로 보인다.
1.1.3. 안동 S병원 투약 오류 사고
안동 S병원 투약 오류 사고는 대상자의 검사결과를 재고하지 않은 의사의 처방을 간호사가 재확인하지 않은 상태에서 투약간호를 시행하고, 투약 후 환자의 반응을 사정하지 않아 사고가 발생한 경우이다.
처방의가 환자의 검사결과를 충분히 검토하지 않고 부적절한 처방을 내린 것이 사고의 주요 원인이었다. 간호사 또한 처방을 제대로 확인하지 않고 준비한 약물을 투여하여 중요한 확인 단계를 건너뛴 것으로 볼 수 있다. 또한 투약 후 환자의 반응을 잘 모니터링하지 않아 부작용 발생 시 신속한 대처를 하지 못한 것도 문제점으로 지적된다.
이를 예방하기 위해서는 처방 시 의사가 환자의 검사결과와 상태를 충분히 검토하여 적절한 처방을 내리도록 해야 한다. 간호사 또한 처방 확인, 약물 준비, 투약, 환자 모니터링의 모든 단계에서 5가지 "정확한"(right) 원칙을 철저히 지켜야 한다. 즉, 정확한 약물, 정확한 대상자, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 투여경로를 확인하는 것이다.
또한 투약 오류 상황에 대한 역할극 교육을 통해 간호사의 투약 역량을 강화하고, 다빈도 약품에 대한 교육 매뉴얼 개발 등으로 약물 지식을 높여야 한다. 투약 오류 발생 시 신속한 보고 및 대처 절차를 마련하여 환자 안전을 최우선으로 해야 할 것이다.
이와 같이 의사, 간호사 모두가 투약 과정의 각 단계에서 안전과 정확성을 기하고, 오류 발생 시 신속히 대응하는 체계가 마련된다면 유사한 투약 사고의 재발을 예방할 수 있을 것이다.
1.2. 수혈...
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