본문내용
1. 요로감염 현문사 2022
1.1. 간호력
1.1.1. 입원 시 정보
다음은 입원 시 정보에 해당하는 내용을 '1.1.1. 입원 시 정보' 제목 없이 작성한 결과입니다.
환자 간호기간은 2022.10.31 ~ 2022.11.01이다. 성명(이니셜), 생년월일(연령)은 비공개이다. 입원일은 2022.10.31이며, 진단명은 Third degree uterine prolapse이다. 수술명은 Laparoscopically assisted vaginal total hysterectomyp[LAVTH], Laparoscopic bilateral salpingooophorectomy[BSO], Anterior-posterior colporrhaphy이며, 수술일자는 2022.11.01이다. 교육정도는 무학이고, 직업은 무직이며, 종교는 무교이다. 결혼상태는 이혼이고, 가족 형태와 가족 수는 비공개이며, 생활 정도는 의료비를 낼 수 있고, 보험 형태는 의료급여 1종이다. 남편의 연령, 직업, 교육정도, 종교, 건강상태, 부부관계, 가족계획은 비공개이다. 활력징후는 BT 36.5℃, PR 71회/분, RR 20회/분, BP 141/71mmHg, SPO2 100%이며, 체중은 42.7kg, 신장은 143.7cm이다.
1.1.2. 건강력
대상자는 17년 전 고혈압과 당뇨를 진단받았다. 현재 자가약으로 암발탄정5/160mg, 디란트정25mg, 엠포민정, 경보아스피린장용정, 로수바틴정20mg을 1일 1회 복용하고 있다. 대상자의 초경은 17세에 시작되었으며, 폐경은 57세에 자연적으로 발생했고 별다른 증상은 없었다. 산과력은 G2 T2 P0 A0 L2로, 자녀는 2명이다. 이전에 2021년 3월 갈비뼈 골절로 수술을 받은 경험이 있으며, 현재 완치되었다. 대상자는 재발 감염과 골다공증 예방을 위해 지속적으로 약물 치료를 받고 있다. 대상자는 식이, 수면, 배변 등의 건강관리 행위를 규칙적으로 유지하고 있다. 커피를 하루에 1잔씩 마시는 것 외에 특별한 건강 위험 행동은 없다.
1.1.3. 현병력 및 주호소
2022년 9월, 질 부분에 혹 같은 것이 지속적으로 나오고 그 부분에서 피가 나와서 병원에 내원하였다. 한 달 동안 호르몬제로 조절하며 한 달 뒤, 입원하여 수술하기로 결정하였다. 앉을 때 불편한 느낌이 들었으며, 질 부분에서 지속적으로 통증을 느꼈다.
1.1.4. 신체사정
외모(General appearance)
대상자는 정상적인 외모를 보인다. 얼굴 색의 변화나 부종이 없으며, 양쪽 눈이 비정상적으로 떨어져 있거나 가까이 있지 않다. 인중이 코 아래 중앙에 위치하고 있으며 선명하다. 이개가 눈과 후두 사이 선에 닿거나 걸쳐 있지 않다.
구강 및 치아(Mouth and Teeth)
대상자의 치아에 문제가 없으며, 구강에 상해나 병소가 관찰되지 않는다.
눈, 귀와 코(Eye, ear and nose)
대상자는 움직이는 물체를 따라 눈을 이동할 수 있으며 불수의적인 진탕이 보이지 않는다. 안검부종과 결막에서 화농성 분비물이 배출되지 않으며 공막이 흰색이다. 동공은 둥글고 양쪽이 동일하며, 직접대광반사와 교감대광반사가 정상이고 동공 조절도 정상적이다. 검안경 검사 시 적색반사가 나타나며, 유두부종이나 망막출혈이 없다. 사시가 없고 양 눈을 한 물체에 고정할 수 있으며, 빛이 양 동공의 같은 지점에 비춘다. 귓바퀴는 두개골에서 약간 바깥쪽을 향하고 있으며 지나치게 편평하거나 밖으로 돌출되지 않는다. 부르는 소리에 적절히 반응하며, 이공을 통해 분비물이 배출되지 않는다. 코는 양쪽 비공이 개방되어 있으며, 비강을 통해 화농성, 장액성, 편측성 화성농 분비물이 나오지 않는다. 입을 다문 뒤 한쪽 코로만 호흡할 수 있다.
호흡기계(Respiratory system)
대상자의 호흡수는 정상이며, 조용하고 힘들지 않은 모습이 관찰된다.
심혈관계(Cardiovascular system)
대상자의 전반적인 피부색이 균일하며 청색증이 없다.
유방과 유두(Breast and nipple)
대상자의 유륜 색은 피부색에 따라 차이가 있으며, 둥글거나 계란 모양이고 양쪽이 유사하다. 유두에 털이 있을 수 있으며, 일반적으로 돌출되어 있고 새로운 증상은 없다.
피부계(Skin and hair)
대상자의 피부는 황달이나 청색증이 없으며, 손과 발은 다른 신체부위에 비해 따뜻하다. 피부를 눌렀다 떼면 즉시 원상태로 복구되고, 건조하지 않으며 탄력적이고 부종도 없다.
신경근육계(Neuromuscular system)
대상자의 의사소통은 정상적이다.
비뇨기계(Urinary system)
대상자는 시원하게 보지 못하는 느낌이 든다고 호소한다.
골반검진(Pelvic exam)
대상자는 3도 자궁탈출, 방광탈 2도, 직장탈 3도 소견을 보이며, 자궁은 전굴 4.5 x 2 x 3.5 cm 크기의 thin EM 소견이다. 양측 난소는 보이지 않으며 PCDS 액체도 없는 상태로, 폐경된 정상 자궁 소견이다.
1.2. 진단적 검사
1.2.1. 임상검사
혈액 검사 결과를 살펴보면, 대상자의 RBC, Hb, Hct, MCHC 수치가 정상 범위에 미치지 못하는 것으로 나타났다. RBC는 3.69×106/μL에서 3.28×106/μL로 감소하였고, Hb는 11.7g/dL에서 10.4g/dL로, Hct는 35.8%에서 32.1%로 감소한 것을 확인할 수 있다. MCHC는 32.7fL로 정상 수치를 유지하고 있지만, RBC, Hb, Hct의 감소로 볼 때 대상자에게 빈혈이 있는 것으로 볼 수 있다.
요 검사 결과에서는 단백질이 약간 양성으로 나타났고, 레코사이트와 적혈구도 증가한 것을 확인할 수 있다. 이는 요로감염을 시사하는 소견이다.
혈액 응고 검사 결과를 보면, PT와 aPTT가 정상 범...
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