투약오류 사례(판례, 기사, 논문 등 출처 밝힐 것)을 검색 후 해당 사례에 대한 투약 오류의 원인을 분석하고 해결방안

목차

1. 사례 1
2. 사례 2
3. 사례 3
4. 사례 4

본문내용

<사례 1>
◎ 사례
주사제를 잘못 투여하여 환자가 사망에 이른 사건이다. 19세 남환 A는 오른손 골절 접합수술을 받고 마취에서 깨어나 병동으로 돌아왔다. 담당 간호사 B는 주치의로부터 처방을 받은 나제아(진통제), 모틴(소화기관용약), 뮤테란(진해거담제)을 투약했다. 그런데 투약 후 5분가량이 지나고, 환자는 심정지로 의식을 잃었다. 심폐소생술 당시 환자는 축 늘어진 상태였고 근이완제를 주사하지 않았는데도 무리 없이 기도삽관이 이루어졌다.

◎ 원인
B 간호사는 의사의 처방대로 주사를 투약하였다고 진술했다. 그런데 B 간호사의 카트 폐합성통에서 베카론(근이완제) 빈 병이 발견되었다.

참고 자료

조선일보
https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2020/07/24/2020072404386.html