성인간호학실습 EMR 간호과정 위암 케이스 급성 통증, 영양부족, 감염 위험성, 비효과적 기도청결, 불안, 구강점막손상, 수면장애

소개글

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목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2) 자료수집
3) 관련 기록자료 사정
4) 대상자의 질병 Study

B. 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

A. 자료수집 양식

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

(1) 현병력

○ 과거력
당뇨로 치료중이며, 현재 인슐린제제 투약 중

○ 입원일- 사정 전
대상자 내과사례1은 1991년 06월 20년 생으로 39세 남성이다. 최근 2개월 소화되지 않아 소화제를 복용하였으나 증상 호전 없어 동네병원에서 내시경 후 상급병원 권유 받고 외래 진료를 하였고, 수술 위해 19년 7월 2일 본원에 입원하였다. 입원 시 V/S 사정 결과 130/70-78-16-36로 사정 되었고, 낙상 고위험군, 욕창은 정상으로 사정 되었다. 입원 당시 의식은 명료하였고, 정서 상태는 불안한 상태였다. F-18 FDG 양전자단층촬영-토르소 진단검사 결과 위암으로 사정되었고, WBC가 상승되어있고, RBC Hb Hct가 감소되어있는 상태로 7월 3일 위전절제술(복부접근)-림프절 청소 포함이 예정되어있다.

○ 사정당시
7/5 대상자 내과사례1은 수술 후 v/s 130/80-78-19-36로 사정 되었고, 금식 중인 상태이며 L tube 와 foley삽입되어있다. 배액관 삽입 부위에 Bleeding이 없고, 수술부위 출혈없는 상태이다. 복부 당김으로 통증을 호소하고 있고 NRS 6점으로 사정 됨

2) 자료수집

(1) 인적사항

이 름 : 내과사례1 성 별 :남 직업 : 정보없음
나 이 : 39 병실 번호 :
입원일(수술일) : 2019-07-02
입원경로 : 외래√ 응급실 기타
입원방법 : 보행__√_ 바퀴의자 들것___ 기타
진단명 : 위암
정보 제공자 : 본인 경
재정 상태: 상 중 하 정보없음
사정일 : 07/05

참고 자료

서울아산병원 http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfo.do
드러그인포 https://www.druginfo.co.kr/index.aspx
약학정보원 http://www.health.kr/main.asp
삼성서울병원
http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/content/contentList.do?CONT_CLS_CD=001004
원종순 외,「간호과정과 비판적 사고 제2판」, 현문사(2018)
Karin C. VanMeter외, 「병태생리학」, 계축문화사(2018)
Lewis외, 「성인간호학 하」, 현문사(2019)
세브란스 연세암병원
https://sev.iseverance.com/cancer/dept_clinic/cancer_center/gastric_cancer_center/diet/view.asp?con_no=21555&page=1&SearchField=&SearchWord=