케이스스터디(간호진단 및 간호과정 3개)

목차

1. 간호수행 및 평가
1) 주,객관적 자료
2) 진단
3) 목표
4) 진단적 계획
5) 치료적 계획
6) 교육적 계획
7) 평가

본문내용

객관적 자료
- oral suction 시 연 노란색의 다량의 객담 흡인
- 의식 deep drowsy 상태
- 사람, 시간, 장소에 대한 지남력 없음.
- 구강이 건조하고 얕은 숨을 쉬는 것을 관찰함.
- 진단 검사 ABGA

진단 : 의식수준 저하로 인한 객담 배출 능력 저하와 관련된 비효율적 기도 청결

단기목표 : 대상자는 3일 이내에 기도 분비물이 감소하여 Spo2 95% 이상 유지한다.
장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 의식수준이 향상되어 효과적인 객담 배출을 하여 기도 청결을 유지한다.

진단적 계획
4시간마다 활력징후를 측정한다.
호흡곤란의 정도를 확인하고 사정한다.
대상자의 기도유지 능력(기침 등)를 사정한다.

이론적 근거
활력징후는 대상자의 신체적 상태를 평가하는 지표로서 중요하며, 분비물에 의한 호흡수 증가를 미연에 방지하기 위함이다.
호흡의 빈도, 리듬, 깊이에 대해서 평가하여 호흡곤란을 방지하기 위함이다.
기도개방 유지는 효과적인 산소화와 환기를 돕는다.

수행
4시간마다 활력징후를 측정하였다.
3/10 5PM 146/92, 102, 20, 37.8, 96
3/10 9PM 137/96, 108, 18, 37.3, 96
대상자는 규칙적으로 20회/분 정도의 얕은 호흡을 하였다.
대상자는 스스로 기침을 할 수 있다.

치료적 계획
2시간마다 체위 변경을 시행한다.
흉부 물리요법을 시행한다.
suction을 시행하여 객담을 배출시킨다.
산소를 제공한다.

참고 자료

없음