[A+]폐렴 Case Study 간호진단 5개

소개글

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목차

1. 간호사정
(1) 간호력(Nursing history) 정보
(2) 신체사정
(3) 진단적 검사(Lab data)에 대한 결과 및 정보(정상이 아닌 것에 대해 기술)
(4) 질병에 대한 기술(Description of disease
(5) 투약(Medication and fluid administration) 정보: 대상자에게 투여되고 있는 약물에 대해 설명

2. 간호진단 및 자료 분석 과정 (비판적 사고 과정)
(1) 간호문제를 모두 찾아내기: 주관적 자료 및 객관적 자료를 모두 번호 붙여서 열거할 것
(2) 정상에 비교하여 높은지 낮은지 확인
(3) 열거된 자료를 그룹화(문제/자료의 범주화)
(4) 간호진단 제시

3. 간호과정 틀에 정리하기

본문내용

(1) 간호력(Nursing history) 정보
이름(Name): 박OO
입원일시(Date of admission): N/A
주 호소 및 입원 시 진단명(Medical diagnosis): 폐렴
• 나이(Age): 80 성(Sex): M
• 결혼여부(Marital status): 5년 전 이혼
• 교육정도(Educational background): 대졸
• 과거력: 5년 전 CVA(뇌졸중) 진단, 고혈압과 당뇨, 언어장애가 약간 있고 오른쪽 마비로 걷기와 오른손 사용이 약간 불편함
• 생활습관(흡연, 음주, 수면 등): 비흡연, 불규칙한 수면 습관, 가끔 불면
• 알레르기 여부: 없음
• 질병진행과정(Process of disease; 배정받은 환자의 질병과정): 양측에서 폐의 수포음이 있고, 오한이 있음. 전반적으로 허약하고 호흡 곤란 및 가래가 있는 기침을 자주 함. 1주일 간 식욕이 없어서 먹은 것이 없어 앉아 있기 힘듦. 양측성 폐울혈이 나타남.

(2) 신체사정: BT 38.5℃, RR 26회/분, PR 108회/분, BP 140/95mmHg, 산소포화도 90%, 동맥혈가스분압 88-45-28-7.4, 공복시 혈당 180mg/dL, X-ray 결과 양측성 폐울혈, 폐의 수포음 청진, 오른쪽 마비가 있음

(3) 진단적 검사(Lab data)에 대한 결과 및 정보(정상이 아닌 것에 대해 기술)
• 체온 38.5℃
• 맥박 108회/분
• 혈압 140/95mmHg
• 산소포화도 90%
• 동맥혈가스분압 88-45-28-7.4
• X-ray 결과 양측성 폐울혈
• 오른쪽 마비

(4) 질병에 대한 기술(Description of disease
① 질환의 원인 및 병태생리 (Pathophysiology)
1. 고혈압: 고혈압은 90% 이상이 본태성으로 원일을 알 수 없고 나머지는 원인이 명확한 이차성 고혈압이다.

참고 자료

간호사를 위한 약리학, 이윤미 외(2019). 수문사
“고열”, https://steptohealth.co.kr/how-to-treat-hyperthermia/
“당뇨” http://www.samsunghospital.com/dept/main/index.do?DP_CODE=DM&MENU_ID=001029
“폐렴” http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31631
“폐울혈” https://www.scienceall.com/%ED%8F%90%EC%9A%B8%ED%98%88/
핵심 기본간호술, 강현숙 외(2018). 근거기반 기본간호학 실습 상, 하. 수문사
Ineffective health care” http://dailyrn.com/ineffective-health-maintenance-nursing-diagnosis-care-plan/