[간호학과 사례보고서/케이스] 신경외과병동 척추압박골절 케이스 CASESTUDY

소개글

신경외과병동 척추압박골절 환자 케이스 스터디입니다.
간호진단 5개, 간호과정 5개입니다.

목차

1. 임상자료수집
1) 진단명, 입원사유, 과거력, 현재력
2) 병태생리
3) 검사실 자료
4) 투약
5) 치료
6) 컨설트
7) 신체사정자료(활력징후, 섭취량 및 배설량 포함)

2. 비정상 자료 목록

3. 환자 문제 초안 작성

4. 간호진단 목록

5. 개념도 (Concept map)

6. 간호과정 (간호계획, 수행, 평가)

본문내용

비정상 자료 목록(Abnormal data list)

* 주관적 자료
S1. “(소리치며) 온 몸이 다 아프다. 나 좀 일으켜도.”
S2. “아이고 허리가 계속 쑤시네.”
S3. “다리도 지리하게 아프고 힘도 없다.”
S4. “아무리 (다리) 들어봐라 캐봐라. 내가 어디 드나.”
S5. “이거(억제대) 풀어라.”
S6. “머리 어지럽다.”
S7. 보호자 : “왜 이렇게 열이 나노. 아까보다 더 난다.”
S8. 2019-09-24
N: "◯◯◯님, 저 누구예요?"
P: "몰라. 묻지 마."
N: "여기 어디예요?"
P: "...집인데. 몰라."

* 객관적 자료
O1. both leg weakness
O2. low back pain
O3. fever
O4. OP site pain
O5. T11 paravertebral abscess
O6. irritability 심함
O7. decreased urine output
O8. sweating
O9. Motor power
2019-09-20 RUE, LUE: 5, RLE: 3, LLE: 1
2019-09-25 RUE, LUE: 5, RLE: 3, LLE: 3
O10. CT: T-spine 결과
O11. MRI T-L spine 결과

(1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)

*입원사유:
2019-06-01 관리기기에 부딪혀 넘어지며 LBP 있어 LMC에서 시행한 MRI상 L-spine compression fx 소견 보여, pain control 및 conservative manage 후 퇴원
2019-06-28 LBP, both flank pain develop
2019-07-05 LBP 심해져 본원 ER 방문, 시행한 MRI상 r/o T11 paravertebral abscess formation 소견 하 anti manage, pain control 위해 입원 후 퇴원
2019-09-18 물리치료 받은 후 both thigh

참고 자료

한국간호교육학회 편 (2004). 질환⋅증상별 치료와 간호지침. 한우리
강흥식, 이준우, 권종원 (2017). Radiology illustrated : 척추. 세종의학사
약학정보원 www.health.kr