성인간호학 외과 병동 CASE STUDY (질병/수술 공부, 간호진단 2개, 의사소통 기록지, 약물 보고서 포함!!)

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진단명 : Rectovaginal fistula/LSC-uLAR c loop ileostomy
Calculus of gallbladder without cholecystitis, without mention of obstruction
입원일 : 11/25 입원기간 :
대상자 정보 : 김 * *, 78세 여성
수술명 : ileostomy 복원술

주증상 : ileostomy 복원 원하여 11/22 외래로 내원함.
(9/29에 rectovaginal fistula 치료 위해 laparoscopic uLAR with loop ileoestomy)

발병 일시 : 9/26에 10일 전부터 소변을 볼 때 대변이 나온다 하여 내원하여 입원함.

현병력 : Rectovaginal fistula, laparoscopic uLAR with loop ileoestomy
sigmoidoscopy 및 APCT상 정상이면 11/28 복원수술 진행
11/27 CT 결과 gallbladder에 calculus 발견되어 11/28 복원수술시 함께 제거함
11/28 VDRL reactive 나와서 수술 전 Benzetacil(Penicilin) 투여함.

* 직장질누공 : 직장과 질 사이에 구멍이 생긴 것
원인) 방사선, 산과적 외상, 수술, 회음봉합술, 치질절제술 등
증상) 분변이 질로 새어나옴, 불쾌한 냄새, 통증

과거병력 :
- 30년 전 자궁절제술
- 2016년 허리 disc진단
PO로 disc약 복용하다가, 부작용으로 변비 생겨 self 관장하다가 fistula 생겨서
2017년 9/26에 내원함.
disc로 인한 좌측 좌골신경 통증이 심하여 일상생활에 지장을 받을 정도였고, 현재도 진통제를 맞지 않으면 통증이 심함. 병원을 10곳 이상 갔지만 완치 방법이 없었음.
- 2017년
9/27
sigmoidoscopy 결과 :
up to descending colon, no definite fistula was noted, several diverticula 발견

참고 자료

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